Dz.U.2012.854

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 13 lipca 2012 r.

w sprawie szczegółowego sposobu postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego

(Dz. U. z dnia 25 lipca 2012 r.)

Na podstawie art. 49 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) szczegółowy sposób postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego;

2) wzory:

a) skierowania do szpitala psychiatrycznego,

b) zawiadomień kierownika szpitala psychiatrycznego oraz sądu opiekuńczego o przyjęciu do szpitala osoby chorej psychicznie bez jej pisemnej zgody na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, zwanej dalej "ustawą", albo osoby z zaburzeniami psychicznymi na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy,

c) rejestru osób przyjętych do szpitala psychiatrycznego,

d) zawiadomień sądu opiekuńczego o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego oraz o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala.

§ 2. 1. Skierowanie do szpitala psychiatrycznego wydaje lekarz po osobistym zbadaniu osoby z zaburzeniami psychicznymi, ze szczególnym uwzględnieniem jej stanu psychicznego i zachowania.

2. Wzór skierowania do szpitala psychiatrycznego określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

informacje o jednostce

wzory i zestawienia

§ 3. 1. O przyjęciu do szpitala psychiatrycznego postanawia lekarz izby przyjęć albo inny lekarz wyznaczony przez kierownika podmiotu leczniczego, po stwierdzeniu wskazań do przyjęcia.

2. Lekarz, który zdecydował o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, odnotowuje niezwłocznie w dokumentacji medycznej pacjenta wskazania uzasadniające to przyjęcie.

3. W przypadkach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy, lekarz, który zdecydował o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta również informację o wyjaśnieniu pacjentowi przyczyny przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody i poinformowaniu go o jego prawach, w szczególności w zakresie:

1) zasad postępowania leczniczego w stosunku do osoby leczonej bez jej zgody;

2) warunków i trybu wypisania ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywającej tam bez jej zgody;

3) postępowania przed sądem opiekuńczym dotyczącego przyjęcia osoby do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody oraz wypisania jej z takiego szpitala;

4) uzyskania pomocy w ochronie własnych praw jako pacjenta.

4. W przypadkach, o których mowa w art. 23 ust. 2 ustawy, jeżeli zasięgnięto opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa, jest ona dołączana do dokumentacji medycznej pacjenta.

§ 4. W przypadku braku wskazań do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego lekarz, o którym mowa w § 3 ust. 1, odnotowuje w dokumentacji medycznej rodzaj udzielonej porady i uzasadnienie odmowy przyjęcia.

§ 5. 1. O przyjęciu do szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie bez jej pisemnej zgody na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy albo osoby z zaburzeniami psychicznymi na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy - ordynator (lekarz kierujący oddziałem) zawiadamia kierownika podmiotu leczniczego, wskazując, że zachowanie tej osoby zagraża bezpośrednio jej życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.

2. Wzór zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

informacje o jednostce

wzory i zestawienia

§ 6. 1. Kierownik podmiotu leczniczego zawiadamia sąd opiekuńczy właściwy ze względu na siedzibę szpitala psychiatrycznego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie lub z zaburzeniami psychicznymi - bez jej zgody - wskazując, że zachowanie tej osoby zagraża bezpośrednio jej życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób lub że zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 22 ust. 2a lub ust. 5 ustawy.

2. Wzór zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

3. Od obowiązku zawiadomienia sądu o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego osoby bez jej zgody nie zwalnia okoliczność, że osoba ta następnie wyraziła zgodę na pobyt w szpitalu psychiatrycznym.

informacje o jednostce

wzory i zestawienia

§ 7. 1. Niezwłocznie po przyjęciu do szpitala psychiatrycznego osobie z zaburzeniami psychicznymi, w tym małoletniemu, który ukończył 16 lat, oraz jej przedstawicielowi ustawowemu albo opiekunowi faktycznemu, lekarz przekazuje w sposób zrozumiały informacje o przysługujących jej prawach, w szczególności w zakresie:

1) zasad postępowania leczniczego;

2) warunków i trybu wypisania ze szpitala psychiatrycznego;

3) postępowania przed sądem opiekuńczym;

4) uzyskania pomocy w ochronie własnych praw jako pacjenta.

2. Małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od lekarza informacji, o których mowa w ust. 1, w zakresie i formie niezbędnych do prawidłowego przebiegu procesu leczniczego.

3. Fakt przekazania informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, jest odnotowywany w dokumentacji medycznej pacjenta.

§ 8. 1. W szpitalu psychiatrycznym jest prowadzony rejestr osób przyjętych do szpitala:

1) bez zgody;

2) bez zgody, jeżeli zgoda na pobyt została następnie wyrażona;

3) niezdolnych do wyrażenia zgody lub stosunku do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego.

2. W przypadku oddziału psychiatrycznego funkcjonującego w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dysponującym więcej niż jednym oddziałem psychiatrycznym rejestr, o którym mowa w ust. 1, jest prowadzony wspólnie dla wszystkich tych oddziałów.

3. Wzór rejestru osób przyjętych do szpitala psychiatrycznego określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

informacje o jednostce

wzory i zestawienia

§ 9. 1. O wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywającej w tym szpitalu za jej zgodą decyduje lekarz prowadzący leczenie w porozumieniu z ordynatorem (lekarzem kierującym oddziałem), jeżeli stan zdrowia osoby wskazuje, że ustąpiły przyczyny przyjęcia i pobytu w szpitalu psychiatrycznym.

2. O wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywającej w tym szpitalu bez jej zgody postanawia ordynator (lekarz kierujący oddziałem), jeżeli stan zdrowia tej osoby wskazuje, że ustąpiły przyczyny przyjęcia i pobytu w szpitalu psychiatrycznym bez jej zgody. Okoliczności te odnotowuje się w dokumentacji medycznej, w szczególności uzasadnia się okoliczność ustąpienia bezpośredniego zagrożenia dla życia tej osoby albo życia lub zdrowia innych osób.

3. Przepis ust. 2 stosuje się również do osoby przyjętej do szpitala psychiatrycznego za jej zgodą, jeżeli przy przyjęciu lub podczas pobytu w tym szpitalu zagrażała ona bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.

4. O wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego w okolicznościach, o których mowa w ust. 2 i 3, w przypadku gdy zgoda pacjenta na pobyt, w tym szpitalu została cofnięta, kierownik podmiotu leczniczego zawiadamia sąd opiekuńczy. Wzór zawiadomienia określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

5. Osoba przebywająca w szpitalu psychiatrycznym bez jej zgody może za swoją później wyrażoną zgodą pozostać w tym szpitalu, jeżeli w ocenie lekarza jej dalszy pobyt jest celowy. Okoliczności te odnotowuje się w dokumentacji medycznej.

6. Kierownik podmiotu leczniczego zawiadamia sąd opiekuńczy o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym osoby, o której mowa w ust. 5. Wzór zawiadomienia określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

informacje o jednostce

wzory i zestawienia

§ 10. W przypadku zarządzenia przez sędziego wizytującego szpital psychiatryczny natychmiastowego wypisania osoby przebywającej w tym szpitalu w okolicznościach, o których mowa w art. 45 ust. 2 ustawy, ordynator (lekarz kierujący oddziałem) niezwłocznie wypisuje ze szpitala osobę, której zarządzenie dotyczy, powiadamiając o tym sędziego wizytującego.

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie miesiąca od dnia ogłoszenia.²⁾

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 listopada 1995 r. regulującym szczegółowy sposób działania szpitala psychiatrycznego w sprawach przyjmowania oraz wypisywania ze szpitala psychiatrycznego (Dz. U. Nr 150, poz. 736), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 6, poz. 19).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

...................................................................... ....................................................

(pieczęć podmiotu leczniczego lub praktyki lekarskiej) (miejscowość, data, godzina)

SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO

.......................................................................................................................................

(nazwa i adres)

Po osobistym zbadaniu w dniu dzisiejszym kieruję do szpitala psychiatrycznego

Panią/Pana: .......................................................................................................................................................................................,

córkę/syna: .......................................................................................................................................................................................,

ur. ............................................................... w .................................................................................................................................,

zamieszkałą(-łego) samotnie / wspólnie z innymi osobami^*) w: ......................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................... .

1. Stan cywilny:

1) panna/kawaler, 2) zamężna/żonaty, 3) wdowa/wdowiec, 4) rozwiedziona(-ny), 5) brak danych^*).

2. Zatrudnienie:

1) czynna(-ny) zawodowo, 2) emeryt(ka)/rencista(-tka), 3) na utrzymaniu innych osób, 4) bezrobotna(-ny), 5) utrzymuje

się z innych źródeł, 6) brak danych^*).

3. Wykształcenie:

1) podstawowe, 2) zawodowe, 3) średnie, 4) wyższe, 5) inne/niepełne, 6) brak danych^*).

4. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby badanej:

......................................................................................................................................................................................................

5. PESEL (jeżeli posiada) ................................................................................................................................................................

6. Osoba badana jest / nie jest ubezwłasnowolniona częściowo / całkowicie / brak danych^*).

7. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia

1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)):

1) małżonek:

................................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, adres)

2) osoba sprawująca opiekę faktyczną:

................................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, adres)

3) przedstawiciel ustawowy:

................................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, adres)

8. Wywiad od osoby badanej: .........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

9. Wywiad od rodziny i innych osób: .............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

10. Ocena stanu fizycznego: ..............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

11. Ocena stanu psychicznego: .........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

12. Rozpoznanie wstępne: .................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

13. Stwierdzam, że^*):

1) osoba badana zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób

Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................,

2) nieprzyjęcie osoby badanej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego,

3) osoba badana jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych z powodu choroby psychicznej,

a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.

14. Skierowanie jest ważne 14 (czternaście) dni od daty wystawienia.

Wskazany okres ważności skierowania ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatryczne-

go, pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, o której mowa w art. 20 ust. 1 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.

Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w terminie 14 dni od dnia wystawienia skierowania.

.......................................

(podpis i pieczątka lekarza)

______________________________

^*) Odpowiednie zakreślić.

)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

......................................... ....................................................

(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)

.........................................

(numer z rejestru osób

przyjmowanych bez zgody)

Do kierownika podmiotu leczniczego

ZAWIADOMIENIE

o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu osoby chorej psychicznie

lub z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody

1. W dniu ................................................. o godz. .................. został(a) przyjęta(-ty) /zatrzymana(-ny) w szpitalu psychiatrycz-

nym bez zgody:

Pani/Pan: .....................................................................................................................................................................................,

córka/syn: ...................................................................................................................................................................................,

ur. .............................................. w .............................................................................................................................................,

rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ............................................................................................................,

PESEL (jeżeli posiada) ...............................................................................................................................................................,

zamieszkała(-ły) samotnie / wspólnie z innymi osobami^*) w: ....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................,

i został(a) zapisana(-ny) w księdze głównej pod numerem: ..................................................................................................... .

2. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody:

.....................................................................................................................................................................................................,

ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala

psychiatrycznego: ...................................................................................................................................................................... .

3. Stwierdzam, że Pani/Pan przyjęta(-ty) – zatrzymana(-ny) zagraża bezpośrednio:

1) swojemu życiu,

2) życiu lub zdrowiu innych osób.^*)

Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................... .

4. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie:

.................................................................................................................................................................................................... .

5. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia

1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)):

1) małżonek: ..............................................................................................................................................................................,

(imię, nazwisko, adres)

2) osoba sprawująca opiekę faktyczną: .....................................................................................................................................,

(imię, nazwisko, adres)

3) przedstawiciel ustawowy: .................................................................................................................................................... .

(imię, nazwisko, adres)

..................................................................

(miejsce i godzina sporządzenia zawiadomienia)

..................................................................

(podpis i pieczątka ordynatora/

lekarza kierującego oddziałem)

_________________________________

^*) Odpowiednie zakreślić.

)

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

......................................... ...............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)

...............................

(numer pisma)

Sąd Rejonowy w .........................

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ZAWIADOMIENIE

o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego

na podstawie art. ........................ ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231,

poz. 1375)

1. ......................................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

zawiadamia, że w dniu ........................ o godz. .............. został(a):

– przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego^*),

– zatrzymana(-ny) w szpitalu, wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego^*)

Pani/Pan: .....................................................................................................................................................................................,

córka/syn: ...................................................................................................................................................................................,

ur. ............................................................ w ...............................................................................................................................,

rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ............................................................................................................,

PESEL (jeżeli posiada) ...............................................................................................................................................................,

zamieszkała(-ły) w: .....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................,

i został(a) zapisana(-ny) w księdze głównej pod numerem: ..................................................................................................... .

2. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody:

....................................................................................................................................................................................................,

ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala

psychiatrycznego: .....................................................................

3. Pani/Pan przyjęta(-ty) – zatrzymana(-ny) zagraża bezpośrednio:

1) swojemu życiu,

2) życiu lub zdrowiu innych osób^*).

Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................... .

4. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie:

.................................................................................................................................................................................................... .

5. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia

1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego):

1) małżonek: ..............................................................................................................................................................................,

(imię, nazwisko, adres)

2) osoba sprawująca opiekę faktyczną: .....................................................................................................................................,

(imię, nazwisko, adres)

3) przedstawiciel ustawowy: .................................................................................................................................................... .

(imię, nazwisko, adres)

.........................................................................

(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego)

______________________________

^*) Odpowiednie zakreślić.

)

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

.........................................................

(nazwa podmiotu leczniczego)

.........................................................

(nazwa oddziału)

REJESTR

osób przyjętych do szpitala psychiatrycznego

1) bez zgody – na podstawie art. 23, art. 24, art. 28 oraz art. 29 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia

psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375),

2) bez zgody, jeżeli zgoda na pobyt została potem wyrażona na oddziale – na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierp-

nia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,

3) niezdolnych, do wyrażenia zgody lub stosunku do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego – na podstawie art. 22 ust. 2

ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

Lp.	Imię i nazwisko PESEL (jeżeli posiada)	Data urodzenia	Data przyjęcia	Podstawa prawna przyjęcia (wpisać odpowiedni artykuł ustawy)	Numer księgi głównej	Podpis osoby upoważnionej przez kierownika podmiotu leczniczego do prowadzenia rejestru i data
1	2	3	4	5	6	7

)

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

.......................................... ..............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)

...................................

(numer pisma)

Sąd Rejonowy w .........................

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ZAWIADOMIENIE

o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu

bez jej zgody – na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

(Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)

1. ......................................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

zawiadamia, że w dniu ................................................................................................................................................................

Pani/Pan: ....................................................................................................................................................................................,

córka/syn: ...................................................................................................................................................................................,

ur. ............................................................................ w ...............................................................................................................,

rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość; ............................................................................................................,

PESEL (jeżeli posiada) ..............................................................................................................................................................,

zamieszkała(-ły) w: .....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................,

zapisana(-ny) w księdze głównej po numerem: .........................................................................................................................,

został(a) wypisana(-ny) z tutejszego szpitala.

2. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) wypisującego:

.................................................................................................................................................................................................... .

Uzasadnienie^*): ............................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................

(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego)

_____________________________

^*) W świetle okoliczności, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego.

)

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

.......................................... ..............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)

...................................

(numer pisma)

Sąd Rejonowy w .........................

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ZAWIADOMIENIE

o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym osoby przebywającej za swoją później wyrażoną zgodą

– zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

(Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)

1. .............................................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

zawiadamia, że w dniu .......................................................................................................................................................................

ustały przewidziane w ustawie przyczyny przyjęcia i pobytu bez zgody w szpitalu psychiatrycznym

Pani/Pan: ...........................................................................................................................................................................................,

Córki/syna: ........................................................................................................................................................................................,

ur. ....................................................................... w ..........................................................................................................................,

rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ...................................................................................................................,

PESEL (jeżeli posiada) .....................................................................................................................................................................,

zamieszkałej(-ego) w: .......................................................................................................................................................................,

zapisanej(-ego) w księdze głównej pod numerem: .......................................................................................................................... .

2. Pani/Pan ......................................................................................................................... wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu

psychiatrycznym.

3. Pobyt Pani/Pana ................................................................................................................... w szpitalu psychiatrycznym, w ocenie

lekarza .............................................................................................................................., jest celowy.

.......................................................................

(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego)

)