Biuletyn informacyjny OIPiP

Marzec-Kwiecień 2007r.

Dolegliwości ze strony jamy ustnej

Dolegliwości ze strony jamy ustnej mogą występować tak u osób chorych, jak i zdrowych. Wystarczy niekiedy niewielkie zachwianie równowagi w funkcjonowaniu organizmu, a przyjazna dla człowieka flora bakteryjna staje się jego wrogiem. Przyczyn powstawania patologicznych zmian w jamie ustnej jest wiele. Chociaż poniżej przedstawione problemy i sposoby postępowania oparto w większości na doświadczeniach w pielęgnowaniu i obserwacji chorych z zaawansowanym procesem onkologicznym, to są to metody uniwersalne, także dla osób narażonych na działanie innych czynników patogennych.

HIGIENA JAMY USTNEJ
Higiena jamy ustnej jest niezbędna dla uzyskania dobrego samopoczucia pacjenta. Poprzez zapewnienie wysokiego poziomu higieny w jamie ustnej uzyskujemy:
- prawidłowe nawilżenie warg i błony śluzowej,
- zachowanie ciągłości śluzówki,
- usunięcie nalotów i zmian martwiczych,
- profilaktykę p/infekcyjną, p/próchniczą, p/chorobom przyzębia i p/ przykremu zapachowi z jamy ustnej,
- prawidłową kontrolę bólu,
- możliwość przyjmowania płynów i pokarmów drogą doustną,
- ochronę błony śluzowej jamy ustnej u chorych leczonych p/nowo-tworowo,
- minimalizację aspektów psychologicznych i izolacji chorego.

BADANIE JAMY USTNEJ
Przed badaniem jamy ustnej należy uwzględnić czynniki, o których dowiadujemy się z wywiadu. Są to czynniki lokalne takie jak:
- metody stosowane do utrzymania higieny jamy ustnej,
- przebyte i aktualne choroby zatok i przyzębia,
- rodzaj uzębienia (własne czy sztuczne),
- ból, krwawienia, owrzodzenia (infekcje, uraz, guz).

PROTEZY ZĘBOWE
Z uwagi na często duży ubytek masy ciała pacjenta, protezy zębowe stają się zbyt luźne i utrudniają, a nawet uniemożliwiają spożywanie pokarmów i mówienie. Nieprawidłowa pielęgnacja protez może być przyczyną powstawania trudności w leczeniu wielu dotkliwych patologicznych zmian w jamie ustnej. Dlatego należy nauczyć chorego i rodzinę, jak postępować z protezą, żeby jej stosowanie było bezpieczne. Szczególną uwagę należy zwrócić na dezynfekcję protez zębowych płynami antyseptycznymi, a w przypadku grzybicy roztworem z Nystatyny lub Chlorhexydyny. Codzienna, a nawet kilka razy dziennie, prawidłowo przeprowadzona higiena jamy ustnej jest bardzo skutecznym działaniem profilaktycznym schorzeń w obrębie jamy ustnej.

SUCHOŚĆ W JAMIE USTNEJ
Jest to objaw subiektywnie odczuwany - nie zawsze występuje faktyczny brak lub zmniejszona ilość wydzielanej śliny. Wielokrotnie objaw ten, choć niezwykle dokuczliwy jest bagatelizowany przez personel medyczny.
Przyczyny zmniejszenia wydzielania śliny:
- rtg-terapia w obrębie głowy,
- zabiegi operacyjne w obrębie policzka i okolicy podżuchwowej,
- uboczne działanie leków (opioidy, leki moczopędne i antycholinergiczne Buscolizyna),
- infekcje, aplazje, zniszczenie ślinia-nek przez rozrost guza nowotworowego,
- guzy mózgu,
- zabiegi neurochirurgiczne - w efekcie uszkodzenia układu współczul-nego i przywspółczulnego,
- niedoczynność tarczycy,
- choroby autoimmunologiczne
- sarcoidozy - nie przyjmowanie pokarmów stałych,
- brak możliwości żucia ( wyniszczenie, uszkodzenie stawu skroniowo-żuchwowego),
- oddychanie przez otwarte usta (chory z dusznością, chory umierający).
Objawy sygnalizowane przez chorych:
- brak lub niedobór śliny - uczucie suchości w jamie ustnej,
aiuicans sianowi fizjologiczny składnik flory bakteryjnej w jamie ustnej zdrowego człowieka, jednak u osób w stanie immunopresji drożdżaki zmieniają swoją funkcję i działają chorobotwórczo w osłabionym środowisku. Rozwój czynników chorobotwórczych zależy nie tylko od czynników lokalnych, ale również od ogólnego stanu chorego.
Przyczyną rozwoju infekcji grzybiczej są:
- zaburzenia flory bakteryjnej jako konsekwencja innych infekcji,
- zaburzenia składu śliny,
- uszkodzenia śluzówki,
- cukrzyca,
- farmakoterapia (przewlekła stery-doterapia, antybiotykoterapia),
- stan immunosupresji,
- stan odżywienia,
- zła higiena jamy ustnej.
Infekcje grzybicze obserwujemy w postaci objawów zapalenia rzekomo-błoniastego tj. białych nalotów na błonie śluzowej jamy ustnej.
W przebiegu infekcji grzybiczej rozróżniamy:
- fazę ostrą w postaci biało-żółtych nalotów bolesnych i krwawiących podczas próby usunięcia. Jeżeli jest to powikłanie po antybiotykoterapii objawy fazy ostrej charakteryzują się brakiem nalotów. Występują bolesne uszkodzenia śluzówki, wygładzenie i zanik brodawek na grzbiecie języka. Obszary zajęte infekcją są żywoczer-wone i może wystąpić obrzęk.
- przewlekłą fazę zanikową - jest charakterystyczna dla osób z protezami zębowymi,występuje w postaci zaczerwienienia, obrzęku podniebienia i dziąseł.
Leczenie i pielęgnacja powinny przebiegać w porozumieniu z chorym i wymagają cierpliwości. W Polsce stosowane są miejscowo Nystatyny w zawiesinie, przy czym samo pędz-lowanie śluzówki zmienionej chorobowo może być mało efektywne z uwagi na ograniczone działanie Nystatyny - tylko w czasie kontaktu ze śluzówką - poleca się stosowanie lodu z Nystatyną, co wydłuża czas ekspozycji na lek.
Skutecznym środkiem działającym miejscowo jest Chlorhexydyna ( Elu-gel) - nie należy jednak stosować uiiiuincAjuyiiy iuu uenzyua-miny . Poza tym Ketonazol i Fluko-nazol podawane doustnie w dawkach 1 x 200 mg i 50 - 150 mg na dobę są dobrze absorbowane z przewodu pokarmowego. Z uwagi na ich szerokie spektrum działania i długi okres półtrwania, mogą być stosowane do leczenia grzybic narządowych.

INFEKCJE BAKTERYJNE
Mało jest informacji na temat infekcji bakteryjnych u pacjentów z chorobą nowotworową. U osób zdrowych, choroby przyzębia mają ścisły związek z obecnością bakterii chorobotwórczych. U przebadanej grupy osób chorych na białaczkę infekcje bakteryjne w jamie ustnej były przyczyną śmierci. Fizjologiczna gram - dodatnia flora bakteryjna u chorych z suchością w jamie ustnej, po rtg-terapii i farmakoterapii ulega zmianie na florę gram - ujemną - chorobotwórczą.
Objawy zapalenia bakteryjnego to:
- ból,
- obrzęk,
- krwawienia.
Postępowanie powinno uwzględniać:
- antybiotykoterapię - leki o szerokim spektrum działania,
- czynności pielęgnacyjne wspomagające terapię - płukanie zmienionej chorobowo śluzówki 1 % roztworem wody utlenionej, roztworem Octeniseptu, roztworem nadmanganianu potasu, ziołami,
- miejscowo Indometacynę ( Metin-donium) preparat Tantum Verde lub Chlorhexydynę w żelu (Elugell),
- środki znieczulające miejscowo -2% Lignocaina, 1 % Polocaina, 0.25 % Bupivacaina.

DOLEGLIWOŚCI W JAMIE USTNEJ ZWIĄZANE Z ROZWOJEM GUZÓW NOWOTWOROWYCH W OBRĘBIE GŁOWY I SZYI
Niezwykle trudne do leczenia i pielęgnacji są objawy wywołane rozrostem zmian nowotworowych w obrębie głowy i szyi. Jednym z najczęściej występujących jest szczękoscisk.
gte oDszary tkanek w jamie ustnej. Towarzyszy im ból, przykry zaipach i obfity wyciek treści ropno - martwiczej. Gdy flora bakteryjna zmienia się na gram ujemną dochodzi do rozwoju infekcji wywołanej często przez pałeczkę ropy błękitnej i jelitowej. Mogą wystąpić także beztlenowce. Chory sygnalizuje ból miejscowy i promieniujący. Nowotwór może uszkadzać nerwy czaszkowe, często występuje neuralgia nerwu trójdzielnego.
Przyjmowanie pokarmów drogą fizjologiczną prowokuje ból. Należy podawać pokarmy płynne lub półpłynne, które mogą być poprzedzone podaniem doustnie 5 ml żelu 2% Li-gnocainy pół godziny przed posiłkiem.
Pielęgnacja:
- co 1 - 2 godziny, miejscowo anty-septyki takie jak Octenisept, 1% roztwór wodny z Povidyną, 0,5% Metronidazol.
Leczenie parenteralne:
- antybiotyki o szerokim spektrum działania i.v.,
- Metronidazol 2-3 x-500 mg na dobę i.v.

ŚLINOTOK
Jest to objaw bardzo rzadko występujący u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. Przyczyny często neurologiczne, resekcja żuchwy, zaburzenia psychotyczne.Dla chorego objaw ten ma duże znaczenie psychologiczne - chory izoluje się od otoczenia.
W ślinotoku występują podrażnienia ust i skóry wokół ust. Trudno jest utrzymać higienę. Leczenie polega na przytrzymaniu w jamie ustnej 0,02 mg /kg wagi ciała, roztworu Scopolaminy przez 5 minut i następnie połknięciu, co po 60 minutach redukuje u 80 % chorych wydzielanie śliny.
Pielęgnacja polega na natłuszczaniu skóry twarzy narażonej na działanie wyciekającej śliny. (Aqa stop, Me-nalind, Sudocrem)

PRZYKRY ZAPACH Z UST
Objaw ten występuje nie tylko u chorych objętych opieką paliatywną.
- palenie, pieczenie języka, obrzęk,
- kłopoty w połykaniu pokarmów,
- problemy z mówieniem,
- zajady w kącikach ust.
Postępowanie terapeutyczne
U większości chorych z nieuleczalną chorobą trudno jest uniknąć wystąpienia dolegliwości związanych z ograniczeniem lub brakiem wydzielania. Można jednak w znacznym stopniu złagodzić związane z tym objawy, a nawet opóźnić ich występowanie, potrzebna jest wówczas pełna świadomość osób opiekujących się, a także świadomość i chęć współpracy samego chorego. Należy zwrócić uwagę na stosowanie prawidłowej higieny jamy ustnej i działania profilaktyczne:
- u chorych leczonych środkami steroidowymi, antybiotykami czy rtg-terapią należy stosować profilaktycznie leki p/grzybicze,
- stosowanie substytutów w postaci kostek lodu, nebulizacji wodnej lub 0,5 % NaCI,
- „Sztucznej śliny" - 2% Methyloce-lulozy,
- Profylin tabletki i żel z fluorem,
- stymulantów w postaci bezcukro-wych cukierków i gum do żucia. Płukania z użyciem ziół są mało skuteczne, jedynie płukanie i picie mieszaniny rumianku, mięty i siemienia lnianego przynosi ulgę w pieczeniu i suchości w jamie ustnej i przełyku.
Leczenie suchości jamy ustnej polega na zastosowaniu środków zwiększających wydzielanie śliny lub, jeżeli to możliwe ograniczenie czynników wywołujących ten objaw.
Pilocarpina, 2% kwas cytrynowy, 75
- 100 mg kwasu nikotynowego, to środki terapeutyczne dające efekt po około godzinie od chwili podania. U chorych z cechami odwodnienia
- próba podania płynów parenteralnie. Leczenie i zabiegi higieniczne należy stosować jednoczasowo i indywidualnie wobec każdego pacjenta. Ważne jest także uwzględnienie aspektów dietetycznych - unikanie pokarmów gorących i drażniących.
Przyczyn występowania jest wiele. Może być spowodowany zmianami zlokalizowanymi w drogach oddechowych lub przewodzie pokarmowym. Także choroby jamy ustnej mogą wywoływać przykry zapach z ust. Tak, więc:
- zła higiena,
- xerostomia,
- choroby przyzębia,
- osad nazębny,
- próchnica,
- owrzodzenia nowotworowe,
- krwawienia z dziąseł,
- ostre martwicze - wrzodziejące zapalenie dziąseł,
- infekcje grzybicze i opryszczki,
- infekcje bakteryjne wrzodziejące.
Również choroby przewodu pokarmowego mogą być przyczyną powstawania cuchnącego oddechu. Są to:
- uchyłki przełyku,
- przepuklina rozworu przełykowego,
- zastój treści żołądkowej,
- zwężenie oddżwiernika,
- dyspepsja,
- refluks żółci od żołądka,
- utrudniony pasaż jelitowy.
Zaburzenia metaboliczne, działania leków takich jak cytostatyki, antybiotyki, zawierające jod, a także niektóre pokarmy takie jak czosnek, wędzone ryby, cebula to także przyczyny powstawania przykrego zapachu w jamie ustnej. Wśród przyczyn należy również uwzględnić choroby układu oddechowego.
W postępowaniu należy rozpocząć od wnikliwego badania jamy ustnej gdyż 56 - 58% objawów przykrego zapachu spowodowane jest chorobami w jej obrębie.
Przykry zapach z ust może wystąpić jako objaw subiektywnie odczuwany przez pacjenta. Należy wówczas przeprowadzić badanie neurologiczne.
W leczeniu należy uwzględnić zniesienie przyczyn oraz zastosować zabiegi higieniczne i pielęgnacyjne omówione w wyżej opisanych sytuacjach.