Biuletyn informacyjny OIPiP

Marzec-Kwiecień 2007r.

W dniach od 19.02.do 23.02.2007 r. odbyło się w Krakowie szkolenie nt.Nadzór epidemiologiczny i mikrobiologiczny nad zakażeniami szpitalnymi „.

W ramach szkolenia odbyty się wykłady oraz warsztaty, podczas których wskazano praktyczne rozwiązania najważniejszych problemów spotykanych w działalności placówek medycznych, związanych z szeroko pojętą tematyką zakażeń. Wykłady prowadzili znani praktycy, a jednocześnie pracownicy naukowi, od lat zaangażowani w tematykę zakażeń szpitalnych, m in. Prof.dr hab.P. Heczko, prof. dr hab. A. Przondo-Mordarska, prof. dr hab. A. Kubler, dr hab. M. Bulanda, dr med. Z. Szymańska-Toczek, dr n.biol. J. Wójkow-ska-Mach, dr J. Kulikowski.
Zakażenia szpitalne występują w każdym szpitalu, a jeżeli oficjalnie ich nie ma tzn. że czynny nadzór i monitorowanie zakażeń w takim szpitalu nie istnieje, a Zespół Kontroli Zakażeń jest powołany tylko dlatego, że takie są obowiązujące wymogi prawne.
W 1999 r., wg szacunku PTZSz ogólny koszt zakażeń szpitalnych wyniósł w skali kraju ok. 1 mld 550 min zł. W przypadku hospitalizacji pacjenta, u którego wystąpiło zakażenie, średnio jego pobyt w szpitalu przedłuża się o ok. 18 dni, a śmiertelność pacjentów hospitalizowanych z zakażeniem szpitalnym wynosi 7,1 %. Już po 5 dniach pobytu pacjenta w szpitalu następuje wymiana całej flory bakteryjnej pacjenta na florę szpitalną.
Na ryzyko wystąpienia ewentualnego zakażenia u pacjenta hospitalizowanego ma wpływ przede wszystkim jakość usług medycznych, która jest nierozerwalnie połączona z profilaktyką zakażeń. Na dzień dzisiejszy, kiedy pojawia się coraz więcej roszczeń pacjentów hospitalizowanych, a dotyczących nabycia zakażenia w szpitalu, tylko kompleksowa, prawidłowa i udokumentowana działalność chroni szpital przed pozwem sądowym.
Na jakość usług medycznych w szpitalu składa się wiele czynników. Począwszy od środowiska szpitalnego, a więc od architektury szpitala ze szczególnym uwzględnieniem bloku operacyjnego, prawidłowo prowadzoną i obowiązującą dokumentację medyczną, po ustalone i przestrzegane zasady postępowania tj. procedury i standardy medyczne. Od przyjęcia, zebrania wywiadu, poprzez prawidłową opiekę nad pacjentem, dekontaminację sprzętu medycznego, przestrzeganie higieny przez personel, (skolonizowani nosiciele), wprowadzone linie naczyniowe, prawidłową technikę mycia i dezynfekcji rąk! itp., przestrzeganie zasad izolacji, ustalenie szpitalnej polityki antybiotykowej (w tym oko-łooperacyjnej), stosowanie inwazyjnych technik diagnostycznych i operacyjnych, występowanie patogenów z dużą opornością, a także wiele innych czynników nie-wymienionych, które są nierozerwalnie związane z pobytem pacjenta w szpitalu.
W przypadkach prowadzonej antybiotykote-rapii u pacjentów hospitalizowanych, koniecznością jest prowadzenie nadzoru mikrobiologicznego pacjenta oraz w razie konieczności personelu i środowiska szpitalnego. Nadzór mikrobiologiczny jest jedną z metod kontroli zakażeń. Analiza i interpretacja danych o czynnikach etiologicznych zakażeń szpitalnych , ustalenie wrażliwości na chemioterapeutyki z mechanizmami oporności, włącznie z oznaczeniami MRSA, ESBL,VRE pozwala na prowadzenie racjonalnej polityki antybiotykowej.
Ostatnio odnotowano najwięcej oporności na antybiotyki R-laktamowe, aminogli-kozydy.
W przypadku glikopeptydów pojawiają się już oporności na Vancomycynę np. P.aeruginosa.
Dodatkowymi czynnikami , które stwarzają ryzyko wystąpienia zakażenia u pacjenta są kategorie zmiennych (Indeks ryzyka wg NNIS) takie jak: stopień czystości pola operacyjnego.wskaźnik podatności pacjenta operowanego na ryzyko wystąpienia zakażenia miejsca operowanego- ZMO np.. więcej niż 2 pkt. w skali ASA (wywiad anestezjologiczny) i długość trwania zabiegu.
W zależności od miejsca operacji najczęściej czynnikami etiologicznymi ZMO są:
• zabiegi kardiochirurgiczne -S. Aureus, gronkowce koagulazoujemne, P. aeru-ginosa
• zabiegi neurochirurgiczne- j.w. oraz Ace-tinobacter, pałeczki Gram-ujemne
• zabiegi chirurgii naczyniowej- P.aeruginosa, gronkowce koagulazoujemne
• zabiegi chirurgii ogólnej- bakterie Gramujemne z Enterobacteriacae, grzyby, (drożdżopodobne),bakterie beztlenowe, pałeczki Gram-ujemne
• zabiegi urologiczne- pałeczki Gram-ujemne
• zabiegi okulistyczne- S.aureus, gronkowce koagulazoujemne, jako profilaktykę zaleca się pobranie przed zabiegiem wymazu z worka spojówkowego
• zabiegi torakochirurgiczne- S. Aureus, gronkowce koagulazoujemne, Acetino-bacter.
Nadal najwięcej zakażeń szpitalnych odnotowuje się na Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej. Na tych oddziałach zakażenia powstają już po 48 godzinach.. Potencjalne źródło zakażenia u pacjenta stanowią procedury inwazyjne ( 60 % ). Czynnikami predysponującymi do wystąpienia zakażenia na oddz. IOM, są m in.podeszły wiek pacjenta, niedożywienie, przewlekłe chorób ukł. oddechowego, cukrzyca,ciężki stan ogólny, długi okres hospitalizacji przed zabiegiem, duża utrata krwi,urazy, pacjent z czynnym zakażeniem, pacjenci po zabiegach operacyjnych,utrzymywanie cewników naczyniowych,inwazyjne procedury medyczne np.-wentylacja mechaniczna, terapia nerkozastępcza i inne.
Jednym z nośników zakażeń są również ręce personelu czyli nie przestrzeganie techniki mycia i dezynfekcji rąk. Na rękach personelu przenoszona jest flora bakteryjna własna, pacjenta, ale również oporna flora bakteryjna oddziału. Chcę nadmienić fakt, iż Enteroccocus spp. może pozostać na opuszkach palców nawet 48 godzin. Nie przestrzeganie w pracy nad pacjentem zasad aseptyki i antyseptyki jest nie tylko zagrożeniem dla pacjenta, ale także i dla pracownika. W literaturze opisywane są przypadki, kiedy u pracowników stwierdzono kolonizację bakteryjną florą oporną, charakterystyczną dla oddziału.
Wśród zakażeń szpitalnych najczęściej dominują zakażenia ukł. oddechowego-ok.50 % oraz linii naczyniowej, dróg moczowych, wewnątrzbrzuszne i ran.
Aktualnie tendencję wzrostową w powstawaniu zakażeń, wykazują patogeny Gram dod. (S. aureus MRSA, S. epider-midis, wielooporne grzyby) oraz Gram uj. (Ps. Aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Ace-tinobacter), to właśnie one są najczęściej przyczyną zakażeń na oddz. IOM.
Zaleca się, aby wszyscy pacjenci leczeni na IOM przed przyjęciem na oddział mieli oznaczany status mikrobiologiczny. W przypadku pacjenta hospitalizowanego na oddz. IOM zaleca się również monitorowanie obecności cewników moczowych i centralnych linii naczyniowych (dokumentacja pielęgniarska).
W każdym przypadku dochodzenia epidemiologicznego należy zanalizować następujące wykładniki:
1. Jaka jest kategoria zabiegu i czas jego trwania.
2. Czy określono stopień czystości pola operacyjnego.
3. Czy określono czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia u pacjenta (np. cewników, linii naczyniowych).
4. Z jakiego powodu wykonywano zabieg
5. Jakie wykonano badania bakteriologiczne.
6. Czy wykluczono inne infekcje.
7. Czy określono wskazania do antybioty-koterapii i ile podano dawek. 8. Jakie były i kiedy wystąpiły pierwsze objawy zakażenia.

9. Czy wykonano i jaki jest wynik badania bakteriologicznego śródoperacyjnego.
10. Czy wystąpiło zakażenie szpitalne.
11. Czy wyhodowana bakteria miała oznakowaną oporność (np. MRSA, HLAR i inne).
12. Czy w ostatnim czasie zarejestrowano podobne przypadki zakażeń.
W ostatnim okresie pojawiają się doniesienia prasowe dotyczące zgonów z powodu sepsy.
Sepsa jest uogólnioną reakcją organizmu na czynnik zakaźny. Ciężka sepsa w ok. 54% przypadków leczonych z tego powodu, doprowadza do zgonu (dane z Polski).
Wg danych WHO każdego dnia na świecie umiera na sepsę ok. 14 tys. osób (ilość pacjentów odpowiada 3 samolotom typu Boening pełnym pasażerów).
W dalszej części artykułu, chciałabym się podzielić informacjami, na temat zakażeń występujących na oddziałach noworodkowych. Pani dr n.med. Z. Szymańska-Toczek w swoim wykładzie przedstawiła problem zakażeń występujących u noworodka. Ze względu na ograniczenie czasowe wykładu problem tylko zasygnalizowano. Jak samap. doktor przyznała, różne interpretacje zakażenia szpitalnego oraz kryterium czasowego jego uznawania u noworodka, nadal pozostają wśród niektórych neonatolo-gów nie do końca jednolite. Poniżej pani dr w swoim wykładzie powołała się na rekomendacje Polskiego Towarzystwa Neo-natologicznego.
Najmłodsi pacjenci naszych szpitali są jedną z grup najbardziej narażonych na zakażenie. Bez względu na referencyj-ność oddziałów noworodkowych, nieprzestrzeganie zasad profilaktyki zakażeń w opiece nad noworodkiem, obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia zakażenia.
Definicja zakażenia szpitalnego w przypadku noworodka różni się od definicji przyjętej dla pozostałych pacjentów. Zakażeniem szpitalnym nazywamy każde ( miejscowe lub uogólnione ), pojawiające się u noworodka przebywającego co najmniej 48 godzin w szpitalu, jak również rozpoznane u noworodka urodzonego przez matkę bez objawów zakażenia w chwili przyjęcia do szpitala, u której poród nastąpił po 48 godzinach hospitalizacji.
W zależności od czasu, w którym nastąpiło zakażenie dziecka, zakażenia okresu noworodkowego dzielą się na : • wewnątrzmaciczne, wrodzone- do zakażenia dochodzi w czasie trwania ciąży - l-ll trymestr,
• okołoporodowe, nabyte wczesne- do zakażenia dochodzi w krótkim czasie przed porodem (III trymestr) lub w czasie porodu,
• nabyte, późne, szpitalne- pierwsze objawy występują po 48 godzinach po porodzie,
• nabyte w domu - objawy występują po 48 godzinach pobytu w domu. Odróżnienie zakażeń wrodzonych od nabytych wcześnie po porodzie, jest możliwe w ciągu tylko kilku dni po porodzie (najczęściej 3 dni), za pomocą wielu specjalistycznych i uzupełniających badań-posiewy, hodowle wirusologiczne z surowicy matki, materiału z dróg rodnych matki, popłodu i krwi dziecka, PCR, badania histopatologicznego łożyska,badania okulistycznego, audiologicznego, USG, RTG.
W wielu przypadkach nie udaje się ustalić etiologii i okoliczności zakażenia. Brak laboratorium mikrobiologicznego w szpitalu, nie pozwala na szybką diagnostykę mikrobiologiczną.
Zasadniczym czynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych w oddziałach noworodkowych są bakterie. Aktualnie niektórzy autorzy donoszą o dominacji gron-kowców metycylinoopomych oraz paciorkowców gr. B i G. Także beztlenowce tj. Haemophilus influensae i Clostridium wchodzące w skład fizjologicznej flory dróg rodnych matki, a następnie skóry i spojówek dziecka, mogą powodować powstanie ciężkiego zakażenia.
W oddziałach Intensywnej Terapii noworodków jako przyczynę zakażeń szpitalnych wymienia się bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki. Wszystkie one mają specyficzne cechy: małą wrażliwość na czynniki fizykochemiczne ( dekontaminacja ), wytwarzanie przetrwalników, oporność na antybiotyki, małe zapotrzebowanie odżywcze, zmienność antygenową, tworzenie ślu zowej warstwy ochronnej, inwazyjność i wiele innych.
Gronkowce koagulazoujemne są odpowiedzialne za blisko połowę przypadków bakteriemii. Oprócz zakażenia uogólnionego wywołują zakażenia skóry i tkanek miękkich, zapalenia płuc i układu moczowego. Jednak największe zagrożenie stanowią szczepy metycylinooporne. W 1992 r powstał klon pediatryczny MRSA.
Zakażenia, zarówno wewnątrzmaciczne jak i nabyte po porodzie, stanowią aktualnie największy problem w neonatologii. Obok wad wrodzonych oraz powikłań związanych z wcześniactwem i niedotlenieniem porodowym, są jedną z głównych przyczyn umieralności okołoporodowej. Posocznica stanowi ok. 20 % pierwotnych przyczyn zgonów, gdzie aż w 70 % jest przyczyną współistniejącą, przy czym najwyższe wskaźniki dotyczą dzieci urodzonych przedwcześnie, niedożywionych wewnątrz-macicznie i z wadami rozwojowymi.
Obecnie w Polsce jest przyjęty Program Poprawy Opieki Perinatalnej, w którym przyjęto podział oddziałów noworodkowych i położniczych na III stopnie refe-rencyjności.
Poziom I dotyczy opieki nad matką i noworodkiem w szpitalach rejonowych, gdzie ciąże przebiegają bez powikłań, a u noworodków spodziewane są tylko łagodne zaburzenia adaptacyjne np. żółtaczka.
Natomiast już na poziom III kierowane są ciąże wysokiego ryzyka, dzieci wymagające intensywnej terapii, z niedotlenieniem, urodzone przedwcześnie.
Ze względów bakteriologicznych najkorzystniejsze dla zdrowych noworodków byłyby porody domowe. Jednak ze względu na bezpieczeństwo rodzącej i płodu większość porodów odbywa się i będzie się odbywać w szpitalu. Należy więc dążyć do maks. zminimalizowania zagrożeń ze strony środowiska szpitalnego.
W oddziałach noworodkowych l° najczęściej spotykamy się z zakażeniami nabytymi przez dzieci w okresie okołoporodowym, nie zdiagnozowanymi uprzednio przez lekarzy-położników , a ujawniającymi się w pierwszych 48 godzinach po porodzie. Stosunkowo rzadko dochodzi do ujawnienia się zakażeń szpitalnych. Związane jest to z krótkim pobytem dziecka w szpitalu , wtedy najczęściej dochodzi do rozwoju zakażenia w domu. Dotyczy to przede wszystkim łagodnych zakażeń miejscowych-spojówek, rany pępkowej, kandydozy j.ustnej ( pleśniawki ), a także kolonizacji pałeczkami Gram uj. ujścia cewki moczowej.
W odróżnieniu od noworodka leczonego w szpitalu z III0 referencyjności., najczęściej stosowanymi inwazyjnymi procedurami podtrzymującymi życie są : wentylacja mechaniczna i żywienie pozajelitowe. Wszystkie metody wsparcia oddechowego, a szczególnie intubacja i oddech zastępczy, osłabiają czynność oczyszczającą nabłonka rzęskowego oraz powodują kolonizację dróg oddechowych drobnoustrojami z jamy nosowej i ustnej, często szczepami szpitalnymi. Podstawowymi czynnikami zapobiegającymi respiratorowemu zap. płuc jest jałowość obwodu respiratora, nawilżacza, sprzętu pomocniczego, prawidłowo wykonywana toaleta drzewa oskrzelowego oraz możliwie najszybsze zakończenie wentylacji mechanicznej.
Większość noworodków wymagających intensywnej terapii jest przez pewien okres czasu odżywiana pozajelitowe Cewniki śródnaczyniowe (żylne, tętnicze) są uważane za przyczynę zakażenia krwi w 40 % przypadków. Powikłania miejscowe (zapalenia żył) występują częściej przy kaniula-cji naczynia powierzchniowego. Natomiast w przypadku kaniulacji naczyń centralnych, dochodzi do zakażenia krwi.
Niska waga urodzeniowa, wcześniactwo, wykonywanie procedur inwazyjnych, infekcje wewnątrzmaciczne, okołoporodowe, hiperbilirubinemia i inne, stanowią duże obciążenie dla noworodka również pod kątem zakażeń. Aktualnie preferuje się system opieki „rooming-in", gdzie na 1 pielęgniarkę nie powinno przypadać więcej niż 6 par tzn matka i dziecko.
Źródłem infekcji szpitalnej dla noworodka może być własna matka (skolonizowana lub nosiciel), inny chory lub skolonizowany patogenami noworodek, personel a także odwiedzający krewni. Systematyczna opieka położniczo-ginekologiczna nad matką, wykonywanie badań, w tym także bakteriologicznych (wymazy z szyjki macicy i ścian pochwy, badań w kierunku kiły i toksoplazmozy) oraz wirusologicznych (HBV,CMV,HIV) w znacznym stopniu zapobiegają zakażeniom wewnątrzmacicz-nym płodu. Wg rekomendacji zatwierdzonych przez Polskie Towarzystwo Neona-tologiczne, w przypadku matki z Hbs dodatnim nie zaleca się karmienia naturalnego, lecz i w tym przypadku ostatecznie podejmuje decyzję lekarz i matka.
Każdą matkę należy pouczyć nie tylko w zakresie pielęgnacji i higieny noworodka, lecz również w zakresie higieny własnej całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem mycia i dezynfekcji rąk przed każdym kontaktem z dzieckiem. Jest to zadanie dla pielęgniarki i położnej.
Ideałem byłoby, aby przy każdym stanowisku do mycia i dezynfekcji rąk były krany uruchamiane na fotokomórkę. Doskonale zdaję sobie sprawę, że temat zakażeń szpitalnych w powyższym artykule tylko zasygnalizowałam, ale tylko korzystanie z dostępnej wiedzy i doświadczeń praktyków oraz wymiana własnych uwag i rozwiązań pomoże w pracy każdej pielęgniarce i położnej. Mam nadzieję, że nasza praca znajdzie zrozumienie wśród koleżanek-pielęgniarek i lekarzy oraz decydentów. Każdy, nawet najlepiej prowadzony proces leczenia zakończy się niepowodzeniem, jeżeli będzie powikłany zakażeniem.
W następnym numerze Biuletynu Informacyjnego chciałabym przedstawić propozycje realizacji programów edukacyjnych dla personelu oraz zadania i rolę , jaką powinna pełnić pielęgniarka epidemiologiczna w szpitalu.

mgr Marlena Majcherek Członek ORPiP w Poznaniu