Biuletyn informacyjny OIPiP

Styczeń-Luty 2007r.

ROLA PIELĘGNIARKI W LECZENIU BÓLU U CHORYCH W TERMINALNEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ

Ból w chorobie nowotworowej to ból przewlekły, który nie leczony nie ustępuje i nieustannie przypomina o śmierci. Rozpoznanie nieuleczalnej choroby, jaką jest nowotwór wiąże się z uporczywym lękiem przed cierpieniem i śmiercią. Wielokrotnie uciążliwa terapia przyczynowa kończy się fiaskiem - choroba nie poddaje się leczeniu, pojawiają się i nasilają dolegliwości somatyczne i psychiczne.
Dominującym objawem jest BÓL potęgowany uczuciem bezradności i nieuchronności nadejścia skutków choroby. Niestety nadal jeszcze wielu chorych cierpi z powodu braku lub niedostatecznie skutecznej terapii bólu.
Już w 1986r na podstawie badań w krajach wysoko rozwiniętych WHO opracowała wytyczne w sprawie leczenia bólów nowotworowych. Wytyczne te zostały ujęte prostym schematem drabiny analgetycznej, która stała się ogólnoświatowym standardem leczenia bólu nowotworowego.( drabinę analgetyczną omówiono w poprzednim rozdziale). W leczeniu bólu niezwykle istotne jest:
• umiejętne jego zdiagnozowanie oparte na prostej komunikacji z chorym i rodziną
• obserwacja chorego
• analiza dokumentacji,
• wywiad dotyczący stosowanej wcześniej terapii bólu.
• należy umożliwić choremu swobodne wypowiedzi, pytania zadawać powoli i pozostawić choremu czas do zastanowienia się
Pielęgniarka powinna być świadoma, jak istotne będą jej spostrzeżenia dla lekarza w diagnozowaniu bólu, dlatego wywiad przeprowadzony z pacjentem i jego bliskimi powinien przebiegać w atmosferze spokoju z zachowaniem pełnej autonomii chorego.
Niezwykle ważne po rozpoznaniu rodzaju bólu jest monitorowanie jego leczenia. Na podstawie obserwacji chorego i pomiarów natężenia bólu można uzyskać informacje niezbędne do oceny skuteczności podjętej terapii.
Dostosowanie rodzaju analgetyku do rodzaju bólu jest niezbędne do osiągnięcia oczekiwanego skutku.
Częstotliwość podawania leku p/bólowego powinna być zgodna z jego właściwościami farmakologicznymi. Analgetyk należy podawać w regularnych odstępach czasowych w ciągu całej doby, tak, aby zapewnić stały poziom analgezji.
W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO BŁĘDEM JEST PODAWANIE LEKU TYLKO NA ŻĄDANIE.
Metoda ta jest nieskuteczna, może narazić pacjenta na wystąpienie trudnych do opanowania dolegliwości bólowych, a nawet zniechęcić do kontynuowania terapii. Należy także zwrócić uwagę na dobór dawki leku i możliwość p/bólowego działania interwencyjnego.
O ile w dawkowaniu leków nieopioidowych i słabych opioiodów występują dawki pułapowe - w przypadku silnych opioidów efekt pułapowy nie występuje. Dawkę leku można stopniowo zwiększać aż do uzyskania optymalnego efektu analgetycznego. Zawsze jednak należy wnikliwie obserwować chorego pod kątem wystąpienia niepożądanych objawów ubocznych, gdyż należy być świadomym, że proces chorobowy u pacjentów objętych opieką paliatywną jest ciągle aktywny i stan wydolności narządowej może ulegać zmianom.
DROGI PODAWANIA LEKÓW
Duże znaczenie w terapii bólu przewlekłego ma indywidualnie dobrana droga podawania leku. 1. Droga doustna - najwygodniejsza i najbardziej naturalna
Przeciwwskazania:
• nudności,wymioty
• zmiany patologiczne w j. ustnej i przełyku
• niedrożność przewodu pokarmowego
• zaburzenia wchłaniania
• upośledzenie odruchu połykania
• chory nieprzytomny
• epizody bólowe o wysokim natężniu (w skali VAS > 6)
• niedostateczna skuteczność pomimo prawidłowej modyfikacji dawki
• odmowa przyjęcia leku
2. Metoda przezskórna
Durogesic-Fentanyl, buprenorfina-Transtec (leki opioidowe z III szczebla drabiny analgetycznej) - przezskórne preparaty aplikowane w formie plastrów. Przeźroczysty opatrunek zawierający lek należy przykleić na nieowłosioną skórę, która rozpulchniona na skutek okluzji umożliwia jego przenikanie do naczyń włosowatych i dalej do krwioobiegu chorego. Aby uzyskać optymalne działanie leku przed jego włączeniem należy zwrócić uwagę na następujące problemy: • chory zażywając Morfinę doustną powinien mieć dobrą kontrolę bólu
• należy dawkę Durogesicu obliczyć wg następującej tabeli(informacja znajduje się w każdym opakowaniu leku)
• miejsca aplikacji środka określa ulotka
• od chwili przyklejenia plastra z Fenta-nylem do rozpoczęcia działania leku upływa ok.12 godzin, dlatego też przez ten czas utrzymujemy leczenie Morfiną.
• chory zawsze powinien mieć możliwość zażycia interwencyjnej dawki Morfiny szybko działającej.
• należy zawsze obserwować chorego pod kątem podwyższonej ciepłoty ciała - taka sytuacja może spowodować przyspieszone przyswajanie leku.
Metoda jest nieinwazyjna a mała częstotliwość stosowania plastrów, (co 72 godz.) przy dobrej kontroli objawów pozwala choremu funkcjonować bez zobowiązań czasowych występujących w przypadku stosowania innych form leczenia.
Działanie leku utrzymuje się przez 12 godzin po odklejeniu plastra.
Droga podskórna - alternatywna do drogi doustnej i przezskórnej
Założona w fałd skóry igła typu „motylek" (system Butrefly) lub cienki ven-flon, pozwala na podawanie leków w regularnych odstępach czasowych albo w ciągłej infuzji. Jest to jednak metoda wymagająca akceptacji ze strony chorego i jego rodziny oraz ich pewnych umiejętności technicznych. Przed założeniem kaniuli pod skórę zaleca się znieczulenie skóry w miejscu wkłucia kremem „EMLA". Preparat EMLA należy nałożyć pod opatrunek okluzyjny, co najmniej na 1 godzinę przed planowanym zabiegiem.
Wskazania do zastosowania drogi podskórnej:
• nudności i/lub wymioty (np.: niedrożność p/pokarmowego, objawy ciasnoty śródczaszkowej, zaburzenia wodno- elektrolitowe)
• problemy z połykaniem ( np.: zmiany patologiczne w jamie ustnej i/lub przełyku, niedrożność górnego odcinka p.pokarmowego, zaburzenia połykania o podłożu neurologicznym)
• chory nieprzytomny
• upośledzone wchłanianie z p.pokarmowego - brak skuteczności leczenia
• na prośbę chorego
Igłę do podawania podskórnego leków należy założyć w następujący sposób:
1. Należy wybrać miejsce wkłucia:
• u osób bardzo szczupłych - przedramiona, ramiona, uda
• u osób o dobrze rozwiniętej tkance podskórnej - w okolicę pod-obojczykową
2. Wypełnić przewód,, motylka" 1% li-gnocainą lub roztworem leków, które będą podawane
3. Uchwycić fałd skóry i wprowadzić igłę zdecydowanym ruchem.
Należy zwrócić uwagę na tor ułożenia igły - jej ostrze nie powinno drażnić struktur kostnych. Igła może być ułożona tak ścięciem w górę jak i w dół. Ostatnie obserwacje prowadzone w Klinice Opieki Palitywnej potwierdzają prawidłowość obydwu technik.
4. Kolejną czynnością jest utworzenie z przewodu igły pętli zabezpieczającej przed przypadkowym usunięciem.
5. Założoną igłę należy przykleić przylepcem nieodparzającym najlepiej typu Plastofix lub Hypafix,w taki sposób, aby była możliwa obserwacja obszaru gdzie znajduje się igła.
Tego typu wkłucie umożliwia podawanie leków zgodnie z zasadami leczenia bólu, bez zbędnego kłucia chorego kilka razy w ciągu doby.
Czas funkcjonowania igły typu,.motylek" jest indywidualny dla każdego chorego i waha się od kilkunastu godzin do kilku tygodni. Zależy to od indywidualnej tolerancji a także od rodzaju i stężenia leków.
Wskazaniem do wymiany igły jest:
ból podczas podawania
• odczyn zapalny
• niedrożność igły
• krwiak
• ropień
• odma podskórna
• zmiana miejsca wkłucia na prośbę chorego
W sytuacji, gdy odczyny i/ lub krwiaki tworzą się, co kilkanaście godzin należy rozważyć możliwość zastąpienia-,,motylka" cienkim venflonem (0,6; 0,4)
• obszary i technika wkłucia jw.
Droga dożylna - jako droga interwencyjna i/lub droga podstawowa.
W przypadku epizodów bólowych jest to metoda, która pozwala na natychmiastowe niemalże uwolnienie chorego od bólu. W przypadku bólu trudnego do kontroli podawanie leków dożylnie, najczęściej w infuzji ciągłej staje się podstawową formą postępowania.
Infuzja ciągła najczęściej prowadzona jest za pomocą, infuzora bateryjnego typu,, Graseby". Jest to niewielkie urządzenie o wadze około 200 gram, z którym chory może swobodnie się poruszać także poza obrębem łóżka. Zawsze jednak podłączenie należy uzgodnić z pacjentem, gdyż nie wszyscy chorzy tę metodę akceptują.
U wielu występuję lęk przed uzależnieniem od,, maszyny", inni kojarzą podłączenie pompy ze zbliżaniem się śmierci. Obsługa infuzora Graseby jest prosta i rodziny chorych bardzo łatwo się jej uczą. Szczegóły, na które należy zwrócić uwagę, to:
• są dwa rodzaje ifuzorów z przesuwem dobowym i drugi z przesuwem godzinowym
• staranne umieszczenie strzykawki ( 20 ml. z gumowym tłokiem -strzykawce załączanej do infuzora mieści się 18 ml. mieszaniny leków)
• prawidłowe założenie baterii 9V
• precyzyjne obliczenie dawki leków i prędkości infuzji - czynność ta może sprawiać trudności, gdyż objętość leków w strzykawce mierzona jest w mililitrach, a prędkość infuzji określana w milimetrach.
Na obudowie pompy umieszczona jest podziałka, która pomaga przeliczyć mililitry na milimetry zawsze należy zanotować godzinę podłączenia pompy i kontrolować, co kilka godzin czy infuzja przebiega prawidłowo Najczęściej stosuje się wkłucia obwodowe, jednak u niektórych chorych, gdzie nie ma możliwości dostępu do naczynia obwodowego stosuje się centralne linie naczyniowe klasyczne lub porty naczyniowe. Bezwzględnie w taki rodzaj dostępu naczyniowego powinny być zaopatrzone dzieci z zaawansowanym procesem chorobowym.
Droga zewnątrzoponowa lub podpajęczynówko
wa.
Do zadań pielęgniarki należy obserwacja: • skuteczności podawanych leków
• czy podczas podawania chory sygnalizuje ból w okolicy wkłucia
• czy cewnik nie wysunął się
• czy skóra wokół wkłucia jest wolna od odczynu
• zmiana opatrunków z zastosowaniem materiałów nowoczesnej generacji ( błon półprzepuszczalnych) zapobiegających rozwinięciu się zakażenia w miejscu wkłucia.
• wymiana filtra p.bakteryjnego
• obserwacja w kierunku wystąpienia zaburzeń czucia (szczególnie tuż po podaniu leków), co może grozić upadkiem,
• obserwacja wystąpienia zaburzeń funkcjonalnych zwieraczy- w przypadku wystąpienia dysfunkcji, należy chorego poinformować, czym to jest spowodowane i jak radzić sobie z problemem (jednorazowe środki higieniczne, wypróżnianie się przed podaniem leków).
Niekiedy manualne podawanie leków drogą epiduralną może być trudne technicznie - szczególnie podczas zastosowania strzykawek 20ml. wyraźnie wyczuwa się silny opór.
Miejscowe stosowanie leków p/bólowych - w przypadku bolesnych ran odleżynowych, pochodzenia nowotworowego i innych. Preparatami aplikowanymi miejscowo są Lignocaina w żelu, w płynie, lub aerozolu, Bupivacaina 0,25%, 3% żel z Morfiną. Podczas zakładania opatrunku z w/w wymienionymi preparatami należy przestrzegać zasady, aby rana była poddawana ekspozycji na działanie leku, przez co najmniej 20 minut.
Mało popularną metodą stosowania znieczulenia miejscowego jest podawanie roztworu 0,25% Bupivacainy do pęcherza moczowego. Sposób ten można wykorzystać w sytuacji, gdy chory cierpi z powodu trudnych do opanowania dolegliwości bólowych pęcherza.
Należy przygotować 100ml. roztworu leku, wprowadzić za pomocą strzykawki typu,,żaneta" przez cewnik do pęcherza, zamknąć cewnik na 30 minut. Aplikację leku można powtarzać, co 6-8 godzin.
Inne sposoby podawania leków mniej popularne jednak wykorzystywane u pewnej grupy chorych, to podawanie podjęzykowe - stosunkowo szybkie działanie ( Bunondol, Lorafen), oraz nie zawsze akceptowana przez chorych droga doodbytnicza - najczęściej podaje się leki interwencyjnie (p/gorączkowo, p/drgawkowo, p/zapalnie). Przed podaniem leku doodbytniczo zawsze należy sprawdzić czy bańka odbytnicy jest pusta - zalegające masy kałowe upośledzają wchłanianie leku. Należy także ocenić czy pacjent utrzyma zaaplikowany preparat.
Mając świadomość zmieniającej się sytuacji chorego, dysponując wieloma metodami niesienia ulgi należy w sposób szczególnie wnikliwy prowadzić obserwację i w optymalnym momencie modyfikować metody postępowania, także w zakresie sposobów podawania leków.
W działaniu tym niezwykle odpowiedzialne zadanie spoczywa na pielęgniarce, która poza tym, że sama powinna posiadać wiedzę w tym zakresie, powinna także edukować chorego i rodzinę, aby uchronić ich przed dokuczliwymi objawami.